Planos de Saúde. Prescrição de terapias multidisciplinares. Obrigatoriedade de cobertura.

06 de agosto, 2025

Prescrição de terapias multidisciplinares para tratamento de beneficiária portadora de paralisia cerebral. Pediasuit. Bobath. Hidroterapia. Técnicas adotadas durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia. Previsão no rol da ANS sem diretrizes de utilização. Eficácia reconhecida pelo Conselho Federal do Profissional de Saúde responsável pela realização do procedimento. Natureza experimental afastada. Obrigatoriedade de cobertura.
O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de hidroterapia e terapias multidisciplinares pelos métodos Bobath e Pediasuit, prescritos para o tratamento de beneficiário diagnosticado com paralisia cerebral.
Isso posto, das normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado.
Por conseguinte, infere-se que a ausência de previsão no rol da ANS de determinada técnica, método, terapia, abordagem ou manejo a ser utilizado pelo profissional habilitado a realizar o procedimento previsto no rol e indicado pelo médico assistente, em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação de seus respectivos conselhos, não afasta a obrigação de cobertura pela operadora; não justifica, por si só, a recusa de atendimento.
No tocante ao tratamento clínico experimental, o art. 10, I, da Lei n. 9.656/1998, exclui a sua obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde.
E, de acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei n. 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia – CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24.
Com relação à terapia pelo método Pediasuit, não há norma do Conselho Federal de Medicina (CFM) que a defina como tratamento clínico experimental. De seu turno, o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito) reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para o utilizar nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional. Importante acrescentar que o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF), que codifica e enumera todos os procedimentos fisioterapêuticos reconhecidos pelo conselho, após a análise de evidência científica e análise técnico-financeira de custo operacional, elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas (como o protocolo Pediasuit) dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos.
O Coffito, portanto, reconheceu a eficácia da terapia pelo método Pediasuit e atribuiu a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo durante o atendimento aos pacientes, razão pela qual o procedimento não se enquadra na hipótese do art. 10, I, da Lei n. 9.656/1998.
Com relação às terapias pelo método Bobath, a ANS, desde 2015, afirma, expressamente, que estão incluídas nos procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares de reeducação e reabilitação neurológtica, reeducação e reabilitação neuro-músculo-esquelética e reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor ou ainda nas consultas com fisioterapeuta e nas sessões com terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo, todos esses previstos no rol da ANS sem quaisquer diretrizes de utilização.
Com relação à hidroterapia, o Coffito disciplinou a especialidade profissional de fisioterapia aquática, considerada a utilização da água nos diversos ambientes e contextos, em quaisquer dos seus estados físicos, para fins de atuação do fisioterapeuta no âmbito da hidroterapia, dentre outras técnicas. Já o RNPF elenca a fisioterapia aquática (hidroterapia) – individual e em grupo – dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos.
Destarte, na hipótese, as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento da beneficiária devem ser cobertas pela operadora, seja porque a hidroterapia e as terapias pelos métodos Pediasuit e Bobath são utilizadas durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, todas estas previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não podem ser consideradas experimentais. STJ, 2ª Seção, Processo em segredo de justiça, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, por maioria, julgado em 3/4/2025, DJEN 23/4/2025. STJ Informativo nº 856.