Plano deve cobrir terapia de criança com autismo ainda que fora do rol da ANS

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27 de novembro, 2025

Não cabe ao plano de saúde limitar acesso a tratamento médico disponível para uma doença coberta quando este é indicado por médico especialista na área. A Lei 14.454/2022 estabelece que a lista de procedimentos previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, o chamado rol da ANS, é apenas a referência básica para a cobertura, mas o tratamento prescrito deve ser autorizado, mesmo fora do rol, se houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

Com base nesse entendimento, a juíza Mariana Belisário Schettino Abreu, do 2º Núcleo de Justiça 4.0 da Saúde do Tribunal de Justiça de Goiás, condenou uma operadora de saúde a custear integralmente a terapia alimentar e sessões de fisioterapia duas vezes por semana para uma criança diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA).

A mãe da criança ajuizou a ação após o convênio interromper o tratamento de forma unilateral e negar a cobertura da terapia alimentar. A operadora justificou a negativa com base em limites estabelecidos pela Resolução Normativa 539/2022 da ANS, que lista os procedimentos cobertos para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, que incluem o TEA.

A defesa do plano rejeitou especificamente o custeio de 104 sessões anuais de acompanhamento nutricional, alegando que essa frequência extrapolava os parâmetros da resolução, que estabelece cobertura mínima obrigatória entre seis a 12 sessões por ano.

A magistrada, contudo, destacou que esse piso estabelecido pela ANS não pode restringir o tratamento prescrito pelo médico. O caso foi analisado à luz do Código de Defesa do Consumidor, que coíbe cláusulas contratuais abusivas.

Evidência científica

A juíza salientou que o tratamento prescrito por médico assistente deverá ser coberto e que é desprezível o fato de estar ou não previsto no rol da ANS, desde que haja evidência científica e plano terapêutico, como prevê a Lei 14.454/2022.

O Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (Natjus), que fornece subsídios científicos e técnicos aos magistrados, emitiu parecer favorável à família. O órgão concluiu que a reabilitação com nutricionista é benéfica à criança em decorrência da seletividade alimentar e que a fisioterapia é essencial na abordagem multidisciplinar. Ambas as terapias encontraram respaldo científico e estão contempladas no rol da ANS.

A juíza determinou que a quantidade semanal de sessões de cada terapia deve ser estabelecida pelo médico, e reforçou que não cabe ao plano de saúde substituir o crivo científico do especialista.

“O entendimento majoritário nos Tribunais Superiores é no sentido de que não cabe ao plano de saúde limitar o acesso de seus beneficiários ao tratamento médico disponível para a doença coberta, sobretudo quando indicado por médico especialista na área”, afirmou ela.

Fonte: Consultor Jurídico