Plano de saúde. Reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada.

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09 de fevereiro, 2021

Embargos de divergência em agravo em recurso especial. Plano de saúde. Reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada. Restrição a situações excepcionais. Art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998. Embargos de divergência desprovidos.
1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.
2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.
3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
4. Embargos de divergência desprovidos. STJ, 2ª S., EAREsp 1.459.849-ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, por maioria, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020. Informativo nº 0684.