É indevida a cobrança direta ao beneficiário de plano de saúde da diferença de valor que excede ao procedimento coberto

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15 de dezembro, 2015

A 5ª Turma do TRF da 1ª Região confirmou sentença de primeira instância que julgou improcedente o pedido formulado por uma clínica credenciada do Programa de Saúde do Banco Central no sentido de impedir a aplicação de punição a ela aplicada pelo plano de saúde.

No caso em questão, a clínica propôs ao paciente a realização de procedimento cirúrgico não autorizado pelo Plano, mediante a cobrança do valor que excedesse ao procedimento coberto, de menor valor. Requereu ainda indenização por danos morais, em face do descredenciamento unilateral por parte do Programa de Saúde, “após 14 anos de excelente relacionamento profissional”.

Inconformada, a requerente apela alegando que “a conduta do BACEN impede que o médico indique o melhor tratamento apenas pelo fato de não estar prevista cobertura pelo Plano de Saúde dos Servidores do BACEN, interferindo no exercício profissional”.

Ao analisar a questão, a relatora convocada, juíza federal Rogéria Maria Castro Debelli, assevera que o autor “pretendeu realizar cirurgia sem cobertura do plano de saúde do BACEN ("Lasik Personalizado"), mediante complemento, pelo paciente beneficiário do PASBC, do que excedesse à cirurgia de praxe ("Lasik Convencional"). Enfim, seria realizado um procedimento e cobrado outro do BACEN”.

A magistrada ainda ressaltou que existe cláusula contratual impedindo a cobrança de honorários diretamente do beneficiário, e, nos casos de cirurgia, deveria constar, das guias de atendimento, laudo médico indicando a cirurgia a ser realizada.

Ao final, manifesta concordância com o juízo sentenciante ao dispor que "a cobrança ao Plano de Saúde do Banco Central por procedimento diverso do que seria feito na paciente, por si só, constitui prática que sugere burla ao contrato firmado por ambas as partes, e fere o princípio da boa-fé objetiva".

Assim, com base nesse entendimento, o Colegiado negou provimento à apelação, e, em face da prática de conduta expressamente vedada no termo de credenciamento, afastou do Banco Central o pagamento da indenização pleiteada.

Processo relacionado: 2008.33.00.017791-8/BA

Fonte: TRF 1ª Região