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ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE STENT NECESSÁRIA A CIRURGIA CARDÍACA. ILEGALIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI COBERTURA DE PROCEDIMENTO REALIZADO POR HOSPITAL NÃO CRED

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02 de maio, 2011 por Poliana Nunes

I. Pretensão de indenização por danos materiais provenientes da recusa das Rés em ressarcir as Autoras (beneficiárias do serviço de assistência hospitalar, médico, odontológico, laboratorial e previdenciário prestado pela Caixa de Assistência dos Advogados de Minas Gerais) de despesas com implantação de stent.
II. Afastada a alegação de ilegitimidade passiva suscitada pela Unimed, uma vez que atua como prestadora de serviços médicos contratada pela Caixa de Assistência dos Advogados.
III. Confirma-se também a legitimação ad causam da Unimed quando esta declara que: a) “não pode ser obrigada a cobrir todos os tratamentos pretendidos pelos usuários se não tiver expressa previsão contratual”; b) “o fato do contrato possuir previsão de cobertura para tratamento somente em hospitais conveniados à Apelante, não pode servir de base para anulação de cláusula contratual, tampouco para extensão de cobertura”.
IV. Pela leitura de seu regimento interno conclui-se que a Caixa de Assistência dos Advogados de Minas Gerais não atua apenas intermediando a contratação de serviços entre seus associados e as operadoras de saúde, mas também como operadora de plano de assistência à saúde.
V. O contrato de plano de saúde prevê: “As próteses cardíacas autorizadas pela Unimed serão aquelas de natureza biológica e de fabricação nacional, exceto nos casos em que a equipe de cirurgia indique a necessidade absoluta de prótese mecânica”.
VI. As Rés ampliaram o contrato de modo a cobrir procedimentos de cirurgia com uso de próteses, nos seguintes termos: “as próteses cardíacas autorizadas pela Unimed serão aquelas de natureza biológica e de fabricação nacional, exceto nos casos em que a equipe de cirurgia indique a necessidade absoluta de prótese mecânica” (Anexo 3, item 3). Assim, sendo o stent um tipo de prótese cardíaca, sua colocação deve ser coberta pelo plano de saúde em questão.
VII. Por outro lado, diz o art. 35-C da Lei 9.656/1998 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.
VIII. Os relatórios médicos atestam o estado de saúde da segunda autora Laura Carvalho Monteiro como “portadora de tumor neuroectodérmico primitivo, com metástases em coluna cervical”, sendo que o tratamento “necessita urgência, pela rápida progressão da doença”, “pelo risco iminente de secção medular”, “em função da gravidade do quadro de apresentação”.
IX. Alega a Unimed ter o STF reconhecido, liminarmente, na Adin 1931, que a Lei 9656/1998 “não pode alterar contratos que lhe são preexistentes, mediante a suspensão da eficácia do art. 35-E…, sob pena de ferir o ato jurídico perfeito das cláusulas pactuadas”. Desinfluente o argumento na medida em que tal dispositivo trata basicamente da necessidade de autorização da Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS para o reajuste de mensalidades de planos de saúde por mudança de faixa etária de consumidores com idade inicial em sessenta anos ou mais.
X. Ademais, “é considerada abusiva, mesmo para contratos celebrados anteriormente à Lei 9.656/1998, a recusa em conferir cobertura securitária, para indenizar o valor de próteses necessárias ao restabelecimento da saúde” (STJ, REsp 918.392/RN, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJ de 1º/04/2008).
XI. Ainda, segundo o STJ, “é abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de ‘stent’, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Precedentes” (REsp 7351.68/RJ, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJ de 26/03/2008).
XII. Em ação análoga, decidiu esta Turma pela “aplicabilidade do CDC ao caso, eis que tal legislação regula os efeitos presentes de contratos de trato sucessivo e que, por isso, foram renovados já no período de sua vigência” (AC 0042975-45.2005.4.01.3800/MG, Rel. Desembargadora Federal Selene Maria de Almeida, DJ de 07/05/2010).
XIII. Aplicam-se em casos tais as disposições do Código de Defesa do Consumidor, assegurando-se a cobertura securitária sem quaisquer restrições, in casu, especificamente, à colocação dos stents e às despesas decorrentes do procedimento realizado.
XIV. A responsabilidade do prestador de serviço por inexecução ou prestação de serviço com vício de qualidade está disciplinada no art. 20 do CDC, e a reparação por este prevista abrange a reexecução de serviços, restituição da quantia paga ou abatimento proporcional do preço.
XV. Apelações a que se nega provimento. TRF 1ªR., Numeração única: 0039386-21.2000.4.01.3800 , AC 2000.38.00.039553-9/MG, rel. Des. Federal João Batista Moreira, 5ª Turma, Unanime, Publicação: e-DJF1 de 15/04/2011, p. 122. Inf. 788.
 

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